患者资料
患者:女年龄：90岁
身高：cm体重：80kg
??主述：反复夜间心悸、胸闷、气喘26日
??既往史
高血压病史30余年，波依定1片bid，-/70mmHg
2型糖尿病7年，拜糖平25mgbid
肾功能异常5年，未用药物
贫血，HGB一般在90g/L
年右侧髋关节骨折
年4月4日因夜间突发心悸、胸闷、气喘不适至北京三院就诊。
??心电图
心房颤动完全性左束支传导阻滞心室率次/分ST-T改变。（/mmHg）。
??心脏彩超
LA38.3mm，LV47.4mm，室间隔10mm，LVEF70%，诊断：左房增大左室运动不协调左室舒张功能减低。
??查体
NT-proBNPpg/ml，肌酐umol/L，HGB95g/L。
??胸片
双肺少量渗出、双肺纤维灶、心影饱满、双侧少量胸腔积液待排。
??处方
欣康20mgbid，托拉塞米片5mgqd，美托洛尔片25mgbid
自身长期用药：波依定5mgbid，拜阿司匹林1片qd，拜糖平25mgbid
患者未再出现心悸不适，但仍间断出现夜间胸闷、气喘不适。数次至北京三院就诊，期间将托拉塞米片加量为10mgqd，于年4月19日开始出现双下肢水肿
年4月30日夜间4时患者出现胸闷、胸部堵塞感、气喘、腹胀、全身乏力、憋胀不适，自行口服长期用药及含服硝酸甘油1片约半小时左右稍缓解，并于7时左右至我院急诊
??查体
急性面容，平卧位，HR65次/分，BP/71mmHg，口唇无紫绀，颈静脉未见充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可及干湿性啰音，心界不大，二尖瓣、三尖瓣听诊区可及2/6及收缩期杂音，腹部无压痛反跳痛，双下肢中度水肿
血气：PH7.，氧分压70.1，氧饱和度93.4%
血常规：HgBg/l，中性粒细胞百分比80.2%
肌酐.6umol/l，BUN13.32mmol/l，尿酸.91umol/l
NT-proBNP.5pg/ml，尿常规：蛋白+，血糖8.04mmol/l
心梗三项、肝功能、凝血功能、DD未见明显异常
心电图：窦性心律完全性左束支传导阻滞心室率65次/分
LA44mmRA53mm
LV58mm
EF58%
PAPs56mmHg
诊断：双房及左室增大、二尖瓣中大量返流、三尖瓣少中量返流、肺动脉高压
??病房
糖化血红蛋白：6.6%
肝功能、血脂、甲功、便常规正常
??入院诊断
心力衰竭限制性心肌病（待查）心脏瓣膜病（待查）二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全心脏扩大肺动脉高压心功能III级
心律失常阵发性房颤完全性左束支传导阻滞
高血压病3级极高危
2型糖尿病
慢性肾功能不全
冠心病（可能性大）
??治疗
利尿：托拉塞米40mgiv40mgqd，20mg（qd15）
扩管：异舒吉50mg3ml/h
降压：波依定1片bid
降糖：拜糖平25mgbid
抗心律失常：美托洛尔缓释片47.5mgqd
抗栓：氯吡格雷片50mgqd
LA42mmRA正常
LV47mmnEF63%
PAPs43mmHg
诊断：左房增大、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、肺动脉高压
??动态心电图
窦性心律频发房早偶见呈三联律部分成对短阵房速偶见室早室内阻滞ST-T改变。（最慢心率52次/分，最快心率71次/分，平均心率57次/分）
??动态血压
全天平均压/63mmHg，白日平均压/63mmHg，夜间平均压/64mmHg
??颈部血管彩超
左侧颈内动脉狭窄60%，右侧颈外动脉起始段狭窄70%，颈内动脉起始段狭窄90%
??出院诊断
高血压病3级极高危二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全心脏扩大肺动脉高压心力衰竭心功能III级
心律失常阵发性房颤完全性左束支传导阻滞
2型糖尿病
慢性肾功能不全
轻度贫血
冠心病（可能性大）
射血分数保留性心衰
??诊断
心衰症状和/或体征LVEF≧50%
利钠肽升高（BNP35pg/ml和/或NT-proBNPpg/ml）
并符合以下至少一条：1.左心室肥厚和/或左心房扩大；
2.心脏舒张功能异常
??易发人群
老年人，女性
高血压伴左心室肥厚
糖尿病
冠心病心肌缺血
肥胖
限制性和浸润性心肌病
??诱因
心房颤动
肺部感染
肾功能不全
贫血
??鉴别诊断
原发性瓣膜疾病
限制性(浸润性)心肌病
心包缩窄
高代谢（高输出状态）的心衰
与肺血管疾病有关的肺动脉高压
心房粘液瘤
??治疗
主要是针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。临床研究未能证实ACEI/ARB、β受体阻滞剂能改善射血分数保留性心衰患者的预后。1.积极控制血压，目标血压宜低于单纯高血压的标准，即在/80mmHg以下（I级，A类）。优先选择ACEI/ARB，β受体阻滞剂2.应用利尿剂：但不易过度利尿，以避免前负荷过低导致低血压（I类，C级）3.合并冠心病患者应按冠心病相关指南积极治疗，必要时性冠脉血运重建（IIa，C级）。4.控制慢性房颤的心室率（I级，C级），可使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（IIb，C级）。
5.其他：积极控制血糖，肥胖者要减轻体重。
DOI:10./cma.j.issn.-..10.
老年人心衰管理
??诊断和评估的特殊性
1.不典型症状
2.以射血分数保留性心衰多见
3.多病因共存
4.辅检特异性降低
??治疗的特殊性
1.循证医学证据缺乏2.易发生水电解质、酸碱平衡紊乱3.合并用药多4.衰弱5.评估风险收益难度大
6.社会问题
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